事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
286件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9D4AEA5FD0C66D8B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下、仰臥位に手術開始。前回の皮膚切開を用いて胸骨を再開胸。心嚢内の癒着を剥離。上行大動脈(前回より遠位...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F3D8E110E0DC77A
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
Airboにて呼吸管理を行っており、炎症反応は低下傾向にあった。深夜、SpO2が80％後半まで低下あり、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F8D0B8E64112FB5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
緊急で急性心筋梗塞と乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全にて心臓カテーテル検査を行い、IABP挿入し、緊急で手術とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A37AC0BBDF517935E
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸部大動脈瘤に対し、弓部大動脈人工血管置換術を施行。人工心肺使用のため、右腋窩を切開し、腋窩動脈から送血管を挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A1E8BFB9D295D76
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸部大動脈瘤に対し、弓部大動脈人工血管置換術を施行。人工心肺使用のため、右脇を切開し、腋窩動脈から送血管を挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
AF28589CDAFA4D764
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
フォンタン術後、手術室で抜管し術後経過は問題なかった。術後血栓予防のためヘパリン持続静注を術翌日から開始した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D93D3285C64BDD
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
十分に気化していないクロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒薬1％への電気メスの使用による引火
事例区分:
事故
事例ID:
AA1B548826C5ECA45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A14817942511E69C8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDD836D95F475317
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
上行大動脈人工血管置換術中にスワンガンツカテーテルを右内頸静脈より挿入、留置。右房から右室並びに肺動脈に入りに...
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