事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2D68DF8B36A2A85A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心筋焼灼術施行後に右上肢不全麻痺、意識障害の遷延を認め、MRIを施行したところ、脳梗塞と判明した。脳神経外科に...
事例区分:事故
事例ID:A0F1F26A7C684AA09
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:事故
事例ID:A3FD25C6BFB854983
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
重症心不全のため大動脈バルーンパンピング(IABP)が挿入され人工呼吸器管理下で心移植を含めた精査加療目的で当...
事例区分:事故
事例ID:A6C5B6231A4057F5A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
COVID-19のため入院し、翌日COVID-19関連心筋炎による心原性ショックを生じVA-ECMO開始の方針...
事例区分:事故
事例ID:AC1662DEADEF9FFE1
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者AのICU療養中の日記作成の際、PDAに他看護師がログイン状態で他患者Bのカルテが開いた状態であることに気...
事例区分:事故
事例ID:A601A7F96788DEE2B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸骨正中切開を行わない心臓手術を行うため、人工心肺の脱血管を右大腿静脈から挿入し、下大静脈へ挿入した。脱血管挿...
事例区分:事故
事例ID:A6FBBDA6079B057AD
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対する待期的なカテーテルアブレーション。9時入室、タイムアウトの後、9時6分より麻酔を導入し、9時8...
事例区分:事故
事例ID:A738E1CF199469721
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開始後早期に気分不快の訴えがあり、ベッドに臥床したが改善せず。唸り声を上げたところ、近くに来た看護師が気づいた...
事例区分:事故
事例ID:AE824ED5BF205344D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーション後、心タンポナーデを起こし心停止した。医師、看護師が計38分間胸骨圧迫施行。ROSC後のCTで肝...
事例区分:事故
事例ID:A7C5934988139038F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
○月29日 膀胱癌が再発し、経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)目的で本院泌尿器科に紹介入院となった患者。患...