事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18D2B9D0923ECCD8
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
日齢20、鼻根部に潰瘍形成を発見。WOC看護師の介入を開始した。同日、循環不全があり昇圧治療も行っていた。経鼻...
事例区分:事故
事例ID:A1EF4A53D68C5C8DB
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
16時頃に産科婦人科病棟の新生児2名、NICU/GCU入院患児の複数名に次々とチアノーゼが出現した。産科婦人科...
事例区分:事故
事例ID:A28D12DFB47170886
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
計画外抜去。勤務はじめの17時頃、気管挿管中であった当該患者(13トリソミー・口唇口蓋裂あり)に対して気管吸引...
事例区分:事故
事例ID:A4D606D899C0F25A7
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
先天性乳び胸で入院中の児に対する胸腔穿刺を実施した際に、気胸を合併した。両側胸水あり既に人工呼吸管理および右胸...
事例区分:事故
事例ID:A8411A94D2B48A451
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
23週0日430gにて出生した超低出生体重児。現在34週5日706gで人工呼吸器管理中であった。10:30頃、...
事例区分:事故
事例ID:AC6644BD820381666
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
気管挿管、呼吸器管理中であり、手術室で抜管困難であればそのまま気管切開術の予定であった。同日8時頃、児が啼泣し...
事例区分:事故
事例ID:AE1D951D497F4B44E
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対し、右仰臥位から左仰臥位へ体位変換を実施した。聴診にて両肺のair入りを確認したとこ...