事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F0DD5896E97B933
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
特発性間質性肺炎にて高流量鼻カニュラ酸素療法は、人工呼吸器ＨＡＭＩＬＴＯＮＣ３ 使用モードＨｉｆｌｏｗＯ２ Ｆ...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F230843D510311
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術は臨床試験の下で施行されており、一部の鋼製小物、診療材料が製造販売業者から提供されていた。 今回、実...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D8E7D9022AA059C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始となりインプラント（ロングネイル）を挿入するため、看護師は医師に確認しインプラントを箱から出し組み立て...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA6E2846E2F0D11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の希望があり、右側から腰部マッサージを施行していた。20:14、LVADの遠心ポンプ部から異音がしたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A41BBD1ECC9CACA3B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺実質切離のため境界線作成のために麻酔科医師がICG溶液を5mL静注した。術者はICG溶液が入ったことを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A44CB1A71CF3CDE2E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中の患者に外来でISPAN六フッ化硫黄の追加注入を行った際に、ガスボンベの残量が少なくなっていたため、医師...
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