事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A054480366B0E0C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A310B035306F1D9CC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術などの場合、眼内レンズの度数選択のため患者の眼軸長を測定する。眼軸長測定検査には超音波式眼軸長測定装...
事例区分:
事故
事例ID:
A400E88E46E9570A3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5：00、痰で汚染したため、深夜看護師が新しい滅菌済フレキシブルチューブに交換した。 午前中、日勤看護師は患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A41ED9D2585F84002
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は肝細胞癌に対して経皮的ラジオ波焼灼療法を施行し、術後当日であったため酸素1Lを使って夜間入眠していた。午...
事例区分:
事故
事例ID:
A54BEB0A549ABD0C7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の卵巣がんに対する開腹手術でバイポーラシザーズを使用していた。器械出しを担当していた看護師Aは医師から戻...
事例区分:
事故
事例ID:
A58A19A1FBE0AB184
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・CT検査を行ったが、膣内に金属陰影によるアーチファクトを認め、膀胱内の評価ができなかった。 ・小児外科医はさ...
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