事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06BE3DEE4E8528BD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D14BF122F3336D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F1F26A7C684AA09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A26E98BA147BE09E7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A35928F1978ED9204
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A365F9DB8ED3CF98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生法を継続しながら、血管造影室でVA-ECMOを確立した。その後、心...
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