事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A035F19507E038098
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:事故
事例ID:A054480366B0E0C09
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:事故
事例ID:A058F686B2D9D91C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に誤って電気メスに術者の手が触れてしまい通電、患者の臀部右側に1.5 cm大の熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A09949E3E8E7EE990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:事故
事例ID:A1F0DD5896E97B933
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
特発性間質性肺炎にて高流量鼻カニュラ酸素療法は、人工呼吸器HAMILTONC3 使用モードHiflowO2 F...
事例区分:事故
事例ID:A220CA49870D5FDE9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC(プレッシャーコントロール、以下同じ)は10から7まで様子を見なが...
事例区分:事故
事例ID:A27065387E9A46CF0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:事故
事例ID:A2724AD21E99583B6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...