事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07D14BF122F3336D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A301AB9D14802B4AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟時、Ｓｐｏ２・血圧低下が生じ昇圧剤の追加投与、胸骨圧迫を行った。ＥＣＭＯの人工肺に酸素が供給されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B90044037B1BAB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5193BD1AD3C8C191
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師AがERCPが緊急で入ることを14時頃担当医師から連絡が入る。ショックバイタルであったため、緊急でERC...
事例区分:
事故
事例ID:
A560347DEA7C414E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴準備のため装着中の人工呼吸器を外し、携帯用人工呼吸器（パラパック）を装着した。外した人工呼吸器にはテストバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A58A7FAAB4B76024B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸癌で横行結腸人工肛門創部に対し、陰圧創傷治癒システム（PICO）による持続陰圧治療中であった。麻痺性イレウ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6778F2BF833CEACC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時前に夜勤者から日勤者へベッドサイドで申し送り施行。患者は呼吸状態が悪くBIPAP：FiO2100%、SAT...
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