事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A301AB9D14802B4AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟時、Ｓｐｏ２・血圧低下が生じ昇圧剤の追加投与、胸骨圧迫を行った。ＥＣＭＯの人工肺に酸素が供給されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
A35928F1978ED9204
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B90044037B1BAB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A41ED9D2585F84002
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は肝細胞癌に対して経皮的ラジオ波焼灼療法を施行し、術後当日であったため酸素1Lを使って夜間入眠していた。午...
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