事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
事故
事例ID:
A06BE3DEE4E8528BD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D14BF122F3336D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E250B032F50D297
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器を作動させ、人工呼吸器管理をしている透析患者。透析室から病室に帰室後、人工呼吸器再装着時にテスト肺に...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F0DD5896E97B933
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
特発性間質性肺炎にて高流量鼻カニュラ酸素療法は、人工呼吸器ＨＡＭＩＬＴＯＮＣ３ 使用モードＨｉｆｌｏｗＯ２ Ｆ...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
▲
page
top