事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07D14BF122F3336D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A301AB9D14802B4AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟時、Ｓｐｏ２・血圧低下が生じ昇圧剤の追加投与、胸骨圧迫を行った。ＥＣＭＯの人工肺に酸素が供給されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B90044037B1BAB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A45DE4CE3FD1E00BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間よりSpO2低下が遷延し、意識障害も出現したことから翌日朝に検査を施行したところ、著明な高CO2血症を認め...
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