事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A220CA49870D5FDE9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC(プレッシャーコントロール、以下同じ)は10から7まで様子を見なが...
事例区分:事故
事例ID:A60E633109E385DE9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・右肩腱板断裂に対し、胸腔鏡下で右腱板縫合術を行い、患者は退院した。 ・その後、修復腱板の確認のためMRI検査...
事例区分:事故
事例ID:A8588615E6A84AA0E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用してソルデム1 500mlを1時間60mlの設定で投与していた(日勤看護師が11時45分に更新...
事例区分:事故
事例ID:A8E088B0B284AAC6C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18日前、ロボット補助下前立腺全摘術終了後、手術室看護師からロボット鉗子のシャフト部分(モノポーラカーブドシザ...
事例区分:事故
事例ID:ACA558E418AC7FE58
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Aチェアを水平位にするボタン操作中、水平位になることを確認せず、材料を取りに行くため担当歯科医師がAチェアから...
事例区分:事故
事例ID:ADF117F91D77EFA1D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈縮窄複合に対する二期手術として、心室中隔欠損孔閉鎖、肺動脈絞扼解除および肺動脈形成手術を施行した。ICU...
事例区分:事故
事例ID:AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...