事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0490A2620F28AF34
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道ESD中の出血に対して高周波電気メスで止血操作を行うにあたり、高周波電気メスをSOFT凝固モードにしなけれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A08727DE721A7A226
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IPでNHF加療中。5時50分より患者ラウンドのため、症状観察室訪室し、受け持っていた患者2人のバイタル測定実...
事例区分:
事故
事例ID:
A0963B1A2B8E93CB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引（閉鎖式）を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E250B032F50D297
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器を作動させ、人工呼吸器管理をしている透析患者。透析室から病室に帰室後、人工呼吸器再装着時にテスト肺に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F1F26A7C684AA09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BEE94257019565
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
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