事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A14817942511E69C8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A35857EF01E4AF6C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈瘤の手術後、出血が多く、止血術を行った患者。SICU入室後に心室細動があり薬剤投与とDCを行ったが改善し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA6E2846E2F0D11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の希望があり、右側から腰部マッサージを施行していた。20:14、LVADの遠心ポンプ部から異音がしたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E821BF0EFDB287B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸骨動脈瘤に対しGelsoft18×9×mmを用いて人工血管置換術施行。術後は、特記すべき合併症なく軽快退院し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D12E07DAEBC98A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管内治療後、エクソシールを使用し、止血を行った。エクソシールが血管内に迷入し、摘出を要した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6D644796BF767B24
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中に、医師より指示されて心筋保護液供給装置を用いて心筋保護液を投与した。装置に表示された心筋保護液...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A5A1D8597E62283
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症で、僧帽弁形成、三尖弁輪形成、左心耳切除の手術で麻酔導入後に肺動脈カテーテルを挿入、挿入時抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A8588615E6A84AA0E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用してソルデム1 500mlを1時間60mlの設定で投与していた（日勤看護師が11時45分に更新...
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