事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26E98BA147BE09E7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:事故
事例ID:A3D8E7D9022AA059C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始となりインプラント(ロングネイル)を挿入するため、看護師は医師に確認しインプラントを箱から出し組み立て...
事例区分:事故
事例ID:A579F6EABB53FE8D2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除圧術完了後、左第8胸椎から第11胸椎にペディクルスクリューを刺入するところであった。左第8胸椎にスクリューを...
事例区分:事故
事例ID:A60E633109E385DE9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・右肩腱板断裂に対し、胸腔鏡下で右腱板縫合術を行い、患者は退院した。 ・その後、修復腱板の確認のためMRI検査...
事例区分:事故
事例ID:A631FB3AACA914D0E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:05、抜釘術のため手術室へ入室。 9:27、手術体位の腹臥位のポジショニングを行い、器械出し看護師が左大腿...
事例区分:事故
事例ID:ABB15FD0FFD6A96C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1. 入院。 2. 同日12:21、経椎骨弓根椎体生検(局麻)施行。 3. 生検針が椎体まで到達したのち抜去困...
事例区分:事故
事例ID:ABD7E27390F44B363
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨肉腫の化学療法時にCVポートを挿入し、合計18クールの化学療法を施行した。経過中に肺転移が出現したため、他院...
事例区分:事故
事例ID:AC9404BFDFA75652A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨骨幹部の髄内釘抜去術中、抜去器のねじ切り部分の先端部分が破損した。抜去器や鋼線を複数本入れて抜去を試みた...
事例区分:事故
事例ID:AF79B1B50269D5081
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入直後より換気困難となり、マスク換気から気管挿管に変更したが改善が見られず、一度抜管して声門を確認し...