事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A054480366B0E0C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A27065387E9A46CF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A30652268640A8A63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の血液ガス分析でビリルビン値が13.0であったため、治療適応はないと判断していた。その後、中央検査室の検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A45DE4CE3FD1E00BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間よりSpO2低下が遷延し、意識障害も出現したことから翌日朝に検査を施行したところ、著明な高CO2血症を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A53B01AEF6FC35677
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引実施後、右仰臥位から左仰臥位へ体位変換後、呼吸器の吸気側回路が外れ、連結したがアラームが鳴り続けた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A0FFC6C99A82F8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：15呼吸器回路の交換を実施。 13：25同室他患者のケアを行っている時に、当患者の生体監視モニターのアラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC728602A9CF0FE7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患児で、医師により約３０分の呼吸ケアを実施。約３０分後、啼泣しているため受け持ち看護師が、閉...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAF17E286B9B0F02
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.患児は○月29日の準夜帯で尿路感染症治療目的にて、母親付き添いで個室に緊急入院した。入院時はサークルベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD6A8F07F998A460
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15:00、トロリー浴のため、酸素流量計を外し入浴に行く。 16:15、入浴から帰室。酸素流量計を二股のアウト...
▲
page
top