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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0490A2620F28AF34
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道ESD中の出血に対して高周波電気メスで止血操作を行うにあたり、高周波電気メスをSOFT凝固モードにしなけれ...
事例区分:事故
事例ID:A41ED9D2585F84002
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は肝細胞癌に対して経皮的ラジオ波焼灼療法を施行し、術後当日であったため酸素1Lを使って夜間入眠していた。午...
事例区分:事故
事例ID:A5193BD1AD3C8C191
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師AがERCPが緊急で入ることを14時頃担当医師から連絡が入る。ショックバイタルであったため、緊急でERC...
事例区分:事故
事例ID:A5652AD908261DB45
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃癌食道浸潤に対し、全身麻酔下で胃全摘術、胸部食道亜全摘術、食道空調再建術、胆のう摘出術を実施した。手術終了後...
事例区分:事故
事例ID:A58A7FAAB4B76024B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸癌で横行結腸人工肛門創部に対し、陰圧創傷治癒システム(PICO)による持続陰圧治療中であった。麻痺性イレウ...
事例区分:事故
事例ID:A600C5E6D4031BD38
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:30、ストレッチャーにて検査室入室。 10:42、医師と看護師でタイムアウト実施。 10:47、内視鏡の...
事例区分:事故
事例ID:A8E088B0B284AAC6C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18日前、ロボット補助下前立腺全摘術終了後、手術室看護師からロボット鉗子のシャフト部分(モノポーラカーブドシザ...
事例区分:事故
事例ID:AAF14E1D83D06DBAD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感音性難聴による聴力障害のため両側補聴器使用している患者。MRI検査前の問診にて、「補聴器は直前に外すこと」と...
事例区分:事故
事例ID:AD0D4D868DB51D299
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右口底癌術後の患者であった。上級医が別の処置をしなければならず,研修医が一人で治療を行った。エアータービンで窩...