事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08727DE721A7A226
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IPでNHF加療中。5時50分より患者ラウンドのため、症状観察室訪室し、受け持っていた患者2人のバイタル測定実...
事例区分:事故
事例ID:A14BEE94257019565
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:事故
事例ID:A1F0DD5896E97B933
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
特発性間質性肺炎にて高流量鼻カニュラ酸素療法は、人工呼吸器HAMILTONC3 使用モードHiflowO2 F...
事例区分:事故
事例ID:A2F100A4E09429DFF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者AのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A3B90044037B1BAB5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A6778F2BF833CEACC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時前に夜勤者から日勤者へベッドサイドで申し送り施行。患者は呼吸状態が悪くBIPAP:FiO2100%、SAT...
事例区分:事故
事例ID:AC1FF58E321578F9B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟で人工呼吸器管理中の患者の呼吸器回路の結露が多いため結露が少ない回路へ交換依頼あった。呼吸器本体ごと交換し...
事例区分:事故
事例ID:AED2499C4C0A12B3D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時44分、モニターでSpO2:82%とあり訪室。人工呼吸器回路と気切部の接続部が外れ、胃管を自己抜去してい...
事例区分:事故
事例ID:AF4B99B6D7BEC67AD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時28分に医師が部屋の前から、モニタ上、脈拍50回/分、SpO2:50%台であることに気づき、看護師を要請...