事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA6E2846E2F0D11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の希望があり、右側から腰部マッサージを施行していた。20:14、LVADの遠心ポンプ部から異音がしたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A42C179A654657D4D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・CRT-D（両室ペーシング機能付植え込み型除細動器）移植術を行なった。その際に、使用しない心房リードポートを...
事例区分:
事故
事例ID:
A54C8DDCD729F5149
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的心肺補助法（PCPS）により体外循環により血圧を維持していたが、突然の血圧上昇によりPCPSが停止し、体...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F2683EC2644E170
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○月27日、メーカーの機種変更に伴い、レンタル会社より持続皮下注用のトップシリンジポンプTOP-8200を新機...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F142126F97B490A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを留置した患者。観察していたところ、ペーシング不全が出現したため、当直医、オンコールの循環...
事例区分:
事故
事例ID:
A91D2B0CA77D692DB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿動脈より留置したImpellaの挿入部のみを密封式ドレッシング剤で保護していた。Impellaルートは患...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FAD792E29FFF43A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失を伴う徐脈性不整脈に対して、右内頸より一時的ペースメーカーを留置。18時頃留置が終わる。翌日早朝、突然...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FB8B8DCCC2B68ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術実施後7日目の早朝にペーシング不全を認め心室リードの脱落と判断し同日再留置術を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
AA0D9C1AECDAE048B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動に対してクライオバルーンアブレーションを施行した。 左房内に挿入された8.5FrのSL0シース2...
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