事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A035F19507E038098
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15F9354393923BDA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A471C513487EEB9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A35928F1978ED9204
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA6E2846E2F0D11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の希望があり、右側から腰部マッサージを施行していた。20:14、LVADの遠心ポンプ部から異音がしたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D12E07DAEBC98A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管内治療後、エクソシールを使用し、止血を行った。エクソシールが血管内に迷入し、摘出を要した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6ED68ECB8B51D4E9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術中、医師Aが上腹部の観察と手術操作を目的に無影灯（小）を移動させた際に無影灯（大）と衝突した。その後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FFB2E6FA37ED120
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左陰嚢に痛みがあり外来にて陰部神経ブロックを実施している。リージョンジェネレーターを用いて穿刺部（左臀部）に0...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A5A1D8597E62283
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症で、僧帽弁形成、三尖弁輪形成、左心耳切除の手術で麻酔導入後に肺動脈カテーテルを挿入、挿入時抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E524C7914CE4388
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEによる始業点検後、麻酔科医は気化器をセボフルランからデスフルランに変更した。患者入室し、プロポフォールで麻...
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