事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A14817942511E69C8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F230843D510311
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術は臨床試験の下で施行されており、一部の鋼製小物、診療材料が製造販売業者から提供されていた。 今回、実...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B90044037B1BAB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D702F2A321D4E47
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨下にCVポートを留置し右内頸静脈にカテーテルを穿刺した患者。化学療法を実施するにあたり、看護師が22Gヒ...
事例区分:
事故
事例ID:
A58A7FAAB4B76024B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸癌で横行結腸人工肛門創部に対し、陰圧創傷治癒システム（PICO）による持続陰圧治療中であった。麻痺性イレウ...
事例区分:
事故
事例ID:
A600C5E6D4031BD38
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:30、ストレッチャーにて検査室入室。 10:42、医師と看護師でタイムアウト実施。 10:47、内視鏡の...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F2683EC2644E170
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○月27日、メーカーの機種変更に伴い、レンタル会社より持続皮下注用のトップシリンジポンプTOP-8200を新機...
事例区分:
事故
事例ID:
A94A233360C605F62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓移植登録し、6年前に体外型補助人工心臓装着術後に植込み型補助人工心臓装着術を施行し、外来で移植待機中の患者...
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