事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F1F26A7C684AA09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A301AB9D14802B4AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟時、Ｓｐｏ２・血圧低下が生じ昇圧剤の追加投与、胸骨圧迫を行った。ＥＣＭＯの人工肺に酸素が供給されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
A35857EF01E4AF6C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈瘤の手術後、出血が多く、止血術を行った患者。SICU入室後に心室細動があり薬剤投与とDCを行ったが改善し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA6E2846E2F0D11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の希望があり、右側から腰部マッサージを施行していた。20:14、LVADの遠心ポンプ部から異音がしたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B89A00F18B199C4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19肺炎にて人工呼吸管理していたが，改善し自発呼吸もしっかりしており，意識レベルも改善したため，HF...
事例区分:
事故
事例ID:
A8588615E6A84AA0E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用してソルデム1 500mlを1時間60mlの設定で投与していた（日勤看護師が11時45分に更新...
事例区分:
事故
事例ID:
A86404A86C7FF6B6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.○月9日、原発性右肺癌（pT1bN1MO、stage2UB）に対し胸腔鏡下右下葉切除郭清術施行。術後ICU...
事例区分:
事故
事例ID:
A86687DA24BFCF31B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブ抜去に向けての自発呼吸トライアル施行後、人工呼吸器が10分間スタンバイ状態のままとなった。 胸腹部...
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