事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A035F19507E038098
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:事故
事例ID:A0490A2620F28AF34
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道ESD中の出血に対して高周波電気メスで止血操作を行うにあたり、高周波電気メスをSOFT凝固モードにしなけれ...
事例区分:事故
事例ID:A058F686B2D9D91C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に誤って電気メスに術者の手が触れてしまい通電、患者の臀部右側に1.5 cm大の熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A0C8F33C8DF519D33
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A1A471C513487EEB9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:事故
事例ID:A1C96588F5537BF70
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.執刀医師Aは、皮膚切開後第7肋間中腋窩線上からポート(製品名:ソラコトロッカー5mm)した。 2.執刀医師...
事例区分:事故
事例ID:A35928F1978ED9204
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:事故
事例ID:A38F230843D510311
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該手術は臨床試験の下で施行されており、一部の鋼製小物、診療材料が製造販売業者から提供されていた。 今回、実...
事例区分:事故
事例ID:A3D8E7D9022AA059C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始となりインプラント(ロングネイル)を挿入するため、看護師は医師に確認しインプラントを箱から出し組み立て...