事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07D14BF122F3336D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:事故
事例ID:A08727DE721A7A226
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IPでNHF加療中。5時50分より患者ラウンドのため、症状観察室訪室し、受け持っていた患者2人のバイタル測定実...
事例区分:事故
事例ID:A0963B1A2B8E93CB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引(閉鎖式)を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:事故
事例ID:A0E250B032F50D297
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温加湿器を作動させ、人工呼吸器管理をしている透析患者。透析室から病室に帰室後、人工呼吸器再装着時にテスト肺に...
事例区分:事故
事例ID:A14BEE94257019565
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:事故
事例ID:A1F0DD5896E97B933
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
特発性間質性肺炎にて高流量鼻カニュラ酸素療法は、人工呼吸器HAMILTONC3 使用モードHiflowO2 F...
事例区分:事故
事例ID:A26E98BA147BE09E7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:事故
事例ID:A27065387E9A46CF0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食事介助のため児から離れている間、生体監視モニターの警報アラームに対応できておらず、食事介助が終了し、モニター...
事例区分:事故
事例ID:A2F100A4E09429DFF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者AのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A35B14E6B38F73F50
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク:6L送気にて、SpO2:90%台で経過し...