事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A600C5E6D4031BD38
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:30、ストレッチャーにて検査室入室。 10:42、医師と看護師でタイムアウト実施。 10:47、内視鏡の...
事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:A4E821BF0EFDB287B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸骨動脈瘤に対しGelsoft18×9×mmを用いて人工血管置換術施行。術後は、特記すべき合併症なく軽快退院し...
事例区分:事故
事例ID:A14BEE94257019565
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.肺腺がんで通院中、呼吸困難増強し、救急搬送されそのまま入院 2.胸水貯留に伴う呼吸状態の悪化にて右胸腔ドレ...
事例区分:事故
事例ID:A0963B1A2B8E93CB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引(閉鎖式)を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:事故
事例ID:A299F636A9D511EB8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:事故
事例ID:AFAAAF60D551D4CC3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術には、手術ロボットのダヴィンチXiを使用した。同機器で使用する、ステープラー 30mm インストゥルメント...
事例区分:事故
事例ID:A4636587FABAD9ED2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援手術器械のエコープローブの破損に気づき、確認したところ、手術動画画像から、2ヶ月前に施行されたロボ...
事例区分:事故
事例ID:AFCAFA31906EEF538
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診療終了後に、診療に使用したスケーラーの切れが悪かったためシャープニングを行うこととした。流水及び石鹸での洗浄...