事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A005D508B8493487E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児(在胎32週2日、体重1640g)。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:事故
事例ID:A1F5C0E1F8EE5BA23
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
安静度は、ベッド臥床であり、3〜4時間おきの体位変換と1日1回の洗面器浴が実施されていた。患児の右足背には動脈...
事例区分:事故
事例ID:A65868A34ACA355AB
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
妊娠34週1日、破水のため前医から当院に母体搬送となった。その後、羊水減少傾向にあり妊娠34週5日に腹式帝王切...
事例区分:事故
事例ID:A97AD53C12A0B1BA3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師Aは保温庫より、患者Xのものと思い込んで患者Yの母乳を取り出した。看護師Aは看護師Bとダブルチェックをし...
事例区分:事故
事例ID:AA866BC4912D3AABE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
DORV/PS、食道閉鎖、十二指腸狭窄、腸回転異常のためNICUに入院中の児で挿管管理中でありSpO2:80台...
事例区分:事故
事例ID:AACF1C7A92CFF2B92
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師Aは、患児Xの退院の際、母親よりNICU/GCU内の冷凍母乳は破棄してください、との依頼された。しかし当...
事例区分:事故
事例ID:AFA1D26ABA5B55C93
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
レントゲン検査にて右上腕骨骨折に気付いた。すでに形成しており、遡って確認すると半月前のレントゲンから認めていた...