事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0D5D07DCF82616D8
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
咽頭局所麻酔に加えてラボナールを用いて鎮静下に経食道心エコー検査を実施中、SpO2の低下とともにPEA(無脈性...
事例区分:
事故
事例ID:
A11A44FDD872A0DF2
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
ポータブルの指示へ変更を行ってからポータブル撮影を行うルールが決まっていたが、今回はそのまま実施。左右反転した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2638F9AADF09231B
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
ICUにて補助人工心臓装着加療中の患者が吐血したため、鎮静下に緊急上部消化管内視鏡を行なった。胃粘膜裂創・穿孔...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AD68337BFB59701
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来にて右大腿動脈から動脈血ガス採血を当直の研修医が実施。採血途中より血液の吸引が困難となり、そのままの位...
事例区分:
事故
事例ID:
A486B05EEBD7E029F
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
先天性心疾患（単心室、肺動脈狭窄術後）の患者。シャント閉塞疑いにて評価目的で造影CTに、心臓血管外科医師A、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A555D3E039C20018B
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
造影剤（イオパミロン370）100ml投与後、呼吸困難感と気分不快の訴えがあった。橈骨動脈触知可、SPO2=9...
事例区分:
事故
事例ID:
A810F0C86EADE5ECF
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
うっ血性心不全で入院し保存的治療にて症状は軽快した。心不全の原因検索のため入院16日目に心臓カテーテル検査を実...
事例区分:
事故
事例ID:
A9111CBC8EECBDF74
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部瘤に対する複数回術後の患者。○月4日に背部痛あり、CTでは問題ないとの判断。○月7日に貧血進行ありCT再検...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3A1D241E986E18A
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部大動脈瘤の評価目的に撮影した腹部CTの肺野に小結節があったが、気付くことができず数ヶ月遅れて進行性肺癌と診...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD21732FC1F516C7
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
感染性心内膜炎に対する僧帽弁置換術に際し、術中評価のため経食道心エコーが必要であり、麻酔導入後、挿管に引き続き...
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