事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A14ADED34BDA6514F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ性白血病に対して 臍帯血移植を実施。生着時期での肺移植片対宿主病悪化による肺出血とともに呼吸状態が悪...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE1FCAEB3504AFC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8ヶ月の乳児に対して開心術を行った。手術終了時に左上肢が点滴漏れにより著しく腫脹していることがわかり、コンパー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3085E2B5A0FD3ADD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療を開始するためCVポート穿刺を施行したが、逆血確認できず。生食10ml注入するも、抵抗あり、自然滴下不良で...
事例区分:
事故
事例ID:
A3459BB16698ED9FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術を施行し経過を見ていたが、術後20日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理と...
事例区分:
事故
事例ID:
A39111246B0B2C449
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞、心不全のため入院。入院23日目、CV挿入中であった（入院中に胃管自己抜去歴あり上肢抑制実施中であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A41FDAA79E6F5DBDA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○/14急性胆嚢炎、胆泥、胆砂で入院となった患者。 本来なら手術で胆嚢を摘出する必要があるが 高齢で胃潰瘍術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A47AB097D376ADD16
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時に泌尿器科医師がCVポートを穿刺した。逆血はないが生理食塩水の注入は可能で、ポート周辺の膨隆はなかったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A49AB4B2AE69886EC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:30頃，当事者が助手をして耳鼻科専攻医により気管切開術を開始。気管を露出して第1-2気管輪間を切開し，1...
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