事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A0659995B375448FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F16994F3E98A5F6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ オプジーボ３６０ｍｇを生理食塩水１００ｍｌを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DED90813B4A394D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前よりスパイナルドレーンを留置していた。術中三方活栓が開放されており、脳脊髄液が過剰にドレナージされた。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7997A7A26E7749
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌に対して大胸筋を用いた皮弁形成術を行い術後4日目までICUで管理していた。術後経過良好にて同日午後に一...
事例区分:
事故
事例ID:
A2076577E3EE6119B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前月○/13、内視鏡的胃瘻造設術を実施。当日夕より白湯注入開始、創部異常なく18日より栄養注入が開始になった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A21881FCC9AA6C0FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左膝術後の屈曲制限に対し左膝授動術を施行した患者術後リハビリのために硬膜外カテーテルを留置し抜去後に膿瘍を形成...
事例区分:
事故
事例ID:
A24877FFC049E2F0D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不明熱精査のために他施設から転院となった80歳代の患者。 入院後、経口摂取が充分ではないことから、経鼻栄養チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CDA674EA6E965C
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11:25、看護師3名にてシーツ交換を行なう。呼吸器は患者の右側へ設置していた。11:30、シーツ交換終了後、...
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