事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04C597F14D65E22B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部(ペンローズ・ドレーン)を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A0B0F381309802283
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:事故
事例ID:A0B9792B2D2F4FC58
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CPA蘇生後にて入院加療中。VA−ECMOから離脱する事ができたが、長時間の胸骨圧迫や全身管理中の血行動態維持...
事例区分:事故
事例ID:A14ADED34BDA6514F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ性白血病に対して 臍帯血移植を実施。生着時期での肺移植片対宿主病悪化による肺出血とともに呼吸状態が悪...
事例区分:事故
事例ID:A153BD894DDBEA3F7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の呼吸・循環状態に大きな異常なく経過。術中フェンタニル12A投与し十分鎮痛がされていること、また従命はとれ...
事例区分:事故
事例ID:A17F2EA22BA75B011
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮...
事例区分:事故
事例ID:A1F6C73493A9659E1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3:00頃、訪室すると覚醒している。ミトンを装着している手で人工呼吸器を触れようとする動作があった。患者に...
事例区分:事故
事例ID:A20A845DD9A86DE87
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
40歳代女性。子宮体癌でフォロー中。2年前にCVポートを留置(産婦人科施行)。抗がん剤治療後も留置中であった。...
事例区分:事故
事例ID:A2404B4256E5FB729
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
事例区分:事故
事例ID:A24877FFC049E2F0D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不明熱精査のために他施設から転院となった80歳代の患者。 入院後、経口摂取が充分ではないことから、経鼻栄養チュ...