事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A21013152BA2DA08B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左甲状腺癌に対し、○/22、左甲状腺切除術、気管壁合併切除、一時気管瘻造設+気管チューブ留置した。気切チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A21585EB1ADFB7959
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後4日目に左横隔膜下ドレーン抜去する。骨盤底ドレーンと右横隔膜下ドレーンは、結紮糸より2〜3cm末梢側で短...
事例区分:
事故
事例ID:
A218D6FEE0E0BF586
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
元々咳嗽頻回であったが問題なく呼吸管理が行われていた。 事象発生時、受け持ち看護師は尿破棄等を行うため病室内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A43FD2C9BBA13F178
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室シャントシステムの外ドレナージ化を左鎖骨下から行い、髄液コントロールしている。基本15〜20度ベッドアップ...
事例区分:
事故
事例ID:
A52A14278F4AD61AC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日１６時、ヒダリ足背へ２４Ｇの留置針挿入を医師が施行する。下肢の角度で点滴の滴下が変化するため医師と相談し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A618B6AF3E92882AE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中にCVラインの青ルートの三方活栓の接続が外れていることに気づいた。青ルートは逆血がなく、血液で閉塞し...
事例区分:
事故
事例ID:
A642A9DC7D22AE084
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右舌癌術後で気管切開中であった。術後経過は良好で、ルームエア下でSpO2:95〜98％で経過していた。術後7日...
事例区分:
事故
事例ID:
A680F830277954F63
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は当院でのPICC挿入が初めてであったため、他の医師にアドバイスを受けながら施行した。血管穿刺、カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A792041015827315D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者Xの気管切開カニューレに、内筒を入れようとしたところ、サイズが合わず入らなかった。保管容器の蓋はK氏の記名...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F670685FDC19ECF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離にて加療中に腹痛出現し、急性胆のう炎の診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術施行された。術後、換気保持困難で呼...
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