事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04000BD138C53099
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:事故
事例ID:A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:事故
事例ID:A10C801C52C595093
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:事故
事例ID:A143F477633A06094
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:事故
事例ID:A1E7997A7A26E7749
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌に対して大胸筋を用いた皮弁形成術を行い術後4日目までICUで管理していた。術後経過良好にて同日午後に一...
事例区分:事故
事例ID:A227F59C88E840F3B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喘息性気管支炎にて入院。輸液療法とステロイド療法を開始する(輸液ポンプ使用)。入院中、患児の体動にて輸液ルート...
事例区分:事故
事例ID:A241C2A4F1B93AD1F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入にて酸素吸入を行っていたが、術後せん妄が出現したため、鎮静剤、体幹抑制がなされていたが、改善...
事例区分:事故
事例ID:A24877FFC049E2F0D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不明熱精査のために他施設から転院となった80歳代の患者。 入院後、経口摂取が充分ではないことから、経鼻栄養チュ...
事例区分:事故
事例ID:A26D8DBE5FC0E9BCC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末期腎不全に対して維持透析中の患者で、狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。術後、呼吸状態不良による人工呼吸器管...
事例区分:事故
事例ID:A2787D386D217370E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13時15分、麻酔導入後、手術開始前に指導医のもと3年目の医師が超音波ガイド下で右内頚静脈よりアプローチした。...