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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10C801C52C595093
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DED90813B4A394D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前よりスパイナルドレーンを留置していた。術中三方活栓が開放されており、脳脊髄液が過剰にドレナージされた。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C086D1F87126CFF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下両側肺部分切除術前に硬膜外麻酔カテーテル留置を行った。術後から左上肢の麻痺が出現した。術後6時間後硬...
事例区分:
事故
事例ID:
A5381A73DA4F54929
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位に体位変換した後、体動が増えた。気管内分泌物が多く、気管チューブが濡れており、テープが剥がれやすくなって...
事例区分:
事故
事例ID:
A57402D50B56FBBC7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法実施時『レジメンオーダー』を確認すると,投与経路が末梢となっていたが,コメント欄に「ＣＶポートから投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A704F75936B4AC097
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、体位変更時に計画外抜管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A71EA38B33EFF473F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
40歳代女性。右乳癌術後、化学療法後、統合失調症、強迫性障害の患者。1年前に右乳癌に対し術後化学療法のため左内...
事例区分:
事故
事例ID:
A7557D17160B8436A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○/14、大動脈弁狭窄にて循環器内科かかりつけ。労作時の息切れ強くなり、手術目的で心臓外科にコンサルになる。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A923B7C5436ABD5B5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血で入院している患者。看護師２名が１７：４０頃訪室し、おむつが尿で汚れていることに気づき、おむつを開けると...
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