事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04000BD138C53099
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:事故
事例ID:A25DBA24157742917
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:事故
事例ID:A2C03D09637033641
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
去勢抵抗性前立腺癌、多発骨転移、多発リンパ節転移の加療目的で、本院泌尿器科紹介受診の患者。患者は尿管ステントを...
事例区分:事故
事例ID:A2F5C143C9427B33A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の右橈側皮静脈に確保されている末梢ラインの刺入部を看護師が観察すると、固定のテープに染み出しおよび刺入部周...
事例区分:事故
事例ID:A35785FD304D450A0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・1回目 11時頃に、A看護師が、検査準備のため膀胱留置カテーテルを挿入した。カテーテルを3分の2程度(約25...
事例区分:事故
事例ID:A3BAF715C337EA2F4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右気胸がCTにて偶発的に見つかった患者。外来にて、左右誤認し、左胸腔にドレーンを挿入。入院時、右気胸に対し左に...
事例区分:事故
事例ID:A41FDAA79E6F5DBDA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/14急性胆嚢炎、胆泥、胆砂で入院となった患者。 本来なら手術で胆嚢を摘出する必要があるが 高齢で胃潰瘍術後...
事例区分:事故
事例ID:A43A15CD21EB6BB32
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭形成手術を施行した患者。12時20分手術室から帰室。創部にペンローズドレーンが留置されており、止血のためガ...
事例区分:事故
事例ID:A704F75936B4AC097
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、体位変更時に計画外抜管した。
事例区分:事故
事例ID:A742E33C0F92351C4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞にて加療中、気管内挿管チューブによる長期の呼吸管理となったため、気管切開施行した。気管切開術施行翌...