事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
119件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00EC5AADAF9FD538
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20日前、脳梗塞で入院した。 ○月5日、敗血症性ショックのためノルアドレナリンが開始になった。 ○月16日、ノ...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A02643C1426EF9991
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し５時間後に挿入部からの止血操作（皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫）を行い再固定をしたところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A07844BB6057547FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱瘻造設時に腹直筋ならびに腸間膜の損傷し血腫を作った。
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E64226C96840546
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニターのアラームが鳴っていたため、受け持ち看護師がモニターを確認すると波形が変化していた。リーダー...
事例区分:
事故
事例ID:
A143F477633A06094
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:
事故
事例ID:
A19AFE8B35543A634
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で出生後胎便吸引症候群と診断される。点滴確保、挿管しジャクソンリースで換気を行いながら当院へ救急搬送される...
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