事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00EC5AADAF9FD538
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20日前、脳梗塞で入院した。 ○月5日、敗血症性ショックのためノルアドレナリンが開始になった。 ○月16日、ノ...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A0659995B375448FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D398427F586AE5B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ペースメーカ植え込み後感染症により経静脈リード抜去し、一時ペーシング挿入した。3日後よりベッドサイドリハビリ開...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D6D71A5EDE096BA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C801C52C595093
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:
事故
事例ID:
A143F477633A06094
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
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