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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
151件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C95DCB1F2C0678D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
敗血症性ショックで入院されやや改善したため、胃管挿入を施行した。右鼻腔から2回トライし入らなかったため、左鼻腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D07327BD63AC9B2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2ヶ月前肺癌再発（縦隔リンパ節）を疑われ、他院で気管支鏡検査を施行。施行翌日、発熱あり、血液検査を受けた際...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D6D71A5EDE096BA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC969BA45EFA89B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎固定術に腸骨採取時に使用した吸引管の先端部に装着していたチューブが脱落し残存。閉創時の器械カウント時直前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ECFF210AA4B3938
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕分の腹膜透析が終了し、接続解除の機械（つなぐ）を患者がベッドで臥床している横に置いて操作を開始した。つなぐは...
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