事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C7D2A1E6796E45
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:事故
事例ID:A04C597F14D65E22B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部(ペンローズ・ドレーン)を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A1B83F01D0A24F4A5
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は閉塞性細気管支炎のため経鼻カニューラで酸素投与中であった。16時台までは酸素を3L/分で投与しながらSp...
事例区分:事故
事例ID:A1F6C73493A9659E1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3:00頃、訪室すると覚醒している。ミトンを装着している手で人工呼吸器を触れようとする動作があった。患者に...
事例区分:事故
事例ID:A341765FDD7AA04D6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
顔面外傷に対し全身麻酔下にて観血的整復術を施行した。手術時に右涙道内へシリコーンチューブ(NST)を右側へ挿入...
事例区分:事故
事例ID:A4C086D1F87126CFF
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下両側肺部分切除術前に硬膜外麻酔カテーテル留置を行った。術後から左上肢の麻痺が出現した。術後6時間後硬...
事例区分:事故
事例ID:A4E2055E03F56ADD0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左上腕にCVポート挿入中で、3回目の化学療法目的で入院した。翌日、化学療法開始時に、CVポートに前回入院...
事例区分:事故
事例ID:A62189A20FA7C02B2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮体癌に対し子宮全摘術施行。化学療法を行うため、左上腕に末梢静脈点滴ルートを確保し、ドキソルビシンを投与した...
事例区分:事故
事例ID:A65019C85FD1A8085
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.1年3ヶ月前、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術(回腸導管造設術、尿道摘除なし wallace法)施行、術後化学療法...
事例区分:事故
事例ID:A79845C9186879525
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養目的で、左大腿静脈穿刺しCVポート留置していた。留置14日後、11時頃、患者よりズボンが濡れている...