事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A060F3FE691A1CD5A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行。閉創後、消化器外科医師より右尿管ステントの挿入を泌尿器科医師へ電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9F94BE8EB03BCC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室看護手順に術後レントゲンの確認は責任医師、手術室運営会議資料では術後レントゲンの確認は上級医が実施と...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC969BA45EFA89B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎固定術に腸骨採取時に使用した吸引管の先端部に装着していたチューブが脱落し残存。閉創時の器械カウント時直前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A143F477633A06094
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:
事故
事例ID:
A19A0790B2A782376
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開を受け、人工呼吸器装着中だった。 術後1週間目に当たる日の12時、看護師2名が患者の清拭を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A19AFE8B35543A634
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で出生後胎便吸引症候群と診断される。点滴確保、挿管しジャクソンリースで換気を行いながら当院へ救急搬送される...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B83F01D0A24F4A5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は閉塞性細気管支炎のため経鼻カニューラで酸素投与中であった。16時台までは酸素を3L/分で投与しながらSp...
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