事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
202件
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1/21
事例区分:
事故
事例ID:
A00EC5AADAF9FD538
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20日前、脳梗塞で入院した。 ○月5日、敗血症性ショックのためノルアドレナリンが開始になった。 ○月16日、ノ...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A021C8291F53C0947
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ERでショック患者に対し、ブラッドアクセスを挿入し、ノルアドレナリン５mg＋生食１５ml、アドレナリン１mg＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A04C597F14D65E22B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部（ペンローズ・ドレーン）を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0659995B375448FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
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