事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0E64226C96840546
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニターのアラームが鳴っていたため、受け持ち看護師がモニターを確認すると波形が変化していた。リーダー...
事例区分:
事故
事例ID:
A153BD894DDBEA3F7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の呼吸・循環状態に大きな異常なく経過。術中フェンタニル12A投与し十分鎮痛がされていること、また従命はとれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DED90813B4A394D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前よりスパイナルドレーンを留置していた。術中三方活栓が開放されており、脳脊髄液が過剰にドレナージされた。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2404B4256E5FB729
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D8DBE5FC0E9BCC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末期腎不全に対して維持透析中の患者で、狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。術後、呼吸状態不良による人工呼吸器管...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE1FCAEB3504AFC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8ヶ月の乳児に対して開心術を行った。手術終了時に左上肢が点滴漏れにより著しく腫脹していることがわかり、コンパー...
事例区分:
事故
事例ID:
A34F442AC24A9920E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鏡視下弁膜症手術の際、肺動脈カテーテル「スワンガンツカテーテル」と心血管組織が一緒に縫合され、手術後に肺動脈カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A49AB4B2AE69886EC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:30頃，当事者が助手をして耳鼻科専攻医により気管切開術を開始。気管を露出して第1-2気管輪間を切開し，1...
事例区分:
事故
事例ID:
A511B283553EF69DD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
移動途中でジャクソンリースのバッグが硬く、換気困難となった。それに伴い血圧の低下、急激に心停止となった。速やか...
事例区分:
事故
事例ID:
A52FC8234FA8A1301
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日未明に胃管を自己抜去。栄養や薬剤投与の必要があり、同日午前7時30分に胃管再挿入を行った。胃管挿入時には特...
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