事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F16994F3E98A5F6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<外来化学療法センター> オプジーボ360mgを生理食塩水100mlを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:事故
事例ID:A17F2EA22BA75B011
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮...
事例区分:事故
事例ID:A19A0790B2A782376
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開を受け、人工呼吸器装着中だった。 術後1週間目に当たる日の12時、看護師2名が患者の清拭を行った...
事例区分:事故
事例ID:A274C3E8A149C1BD8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:事故
事例ID:A2F5C143C9427B33A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の右橈側皮静脈に確保されている末梢ラインの刺入部を看護師が観察すると、固定のテープに染み出しおよび刺入部周...
事例区分:事故
事例ID:A3459BB16698ED9FD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術を施行し経過を見ていたが、術後20日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理と...
事例区分:事故
事例ID:A35E5831F70C4B027
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌で、右大腿静脈よりCVポート造設(Bird Power Port isp 15Fr)し、4年後まで留置...
事例区分:事故
事例ID:A4488131460756057
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入20日目,7:00に夜勤担当看護師がドレーン刺入部を確認した際は,特に異常を認めなかった。9:...
事例区分:事故
事例ID:A4C086D1F87126CFF
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下両側肺部分切除術前に硬膜外麻酔カテーテル留置を行った。術後から左上肢の麻痺が出現した。術後6時間後硬...
事例区分:事故
事例ID:A59F68AD9D64E4BD8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂癌転移性膵腫瘍に対して、開腹膵体尾部切除術を施行し、膵前面ドレーン留置のまま自宅退院となった。 術後3週間...