事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A2481A093FB41920F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳神経外科の手術施行後、17時にICUに転入。末梢静脈点滴（ソルデム3A）について、右下肢は術前日、左下肢は術...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DBA15D0C26DFF62
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症に対する腰椎腹腔シャント術の7ヶ月後に自宅浴室で尻餅をつく形で転倒。体幹部CTで腰椎管の断裂を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F032B0A86FC0AD3
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クモ膜下出血後の脳血管攣縮期の管理を行っていたが、脳室拡大傾向があることから、腰椎ドレナージチューブを留置する...
事例区分:
事故
事例ID:
A35785FD304D450A0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・1回目 11時頃に、A看護師が、検査準備のため膀胱留置カテーテルを挿入した。カテーテルを3分の2程度（約25...
事例区分:
事故
事例ID:
A36DE82FC4F496BE2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
救急外来搬入時、末梢ルートを3ルート確保した。血圧60台であったため、補液を全開で投与し、ノルアドCIVを開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A43FD2C9BBA13F178
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室シャントシステムの外ドレナージ化を左鎖骨下から行い、髄液コントロールしている。基本15〜20度ベッドアップ...
事例区分:
事故
事例ID:
A57CBCEC05ABFC673
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は酸素マスク3Lで95〜98%で経過し、吸引刺激であえぎ呼吸が出現していた。12時主治医が経鼻経管チューブ...
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