事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A060F3FE691A1CD5A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行。閉創後、消化器外科医師より右尿管ステントの挿入を泌尿器科医師へ電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A22592EB77B6B3210
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＴＧＢＤ抜去後同日２３時３０分腹痛出現。週明けにＣＴ施行し胆嚢から胆汁が外に漏れ出ている状態で、抜去４日後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A39DA3783F14196C4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ESDによる鎮静剤使用後、以前にせん妄症状になったことがあった患者であったが、チューブ抜去防止の対策が行われて...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D4B8600894BD2D6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後再発で骨盤内蔵全摘術５日目。左腎盂内の左カイバカテーテルと排液バックの接続部が外れていることを発見し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA270F31517CFEB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対して化学療法施行。病状進行を認め気管切開術施行。経口での摂取が難しいため、栄養管理目的で胃瘻造設が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4055F9D3B6C60C8B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理中の患者。前立腺がんがあり前立腺の手術の既往があった。フォーリーカテーテルの挿入困難が...
事例区分:
事故
事例ID:
A57402D50B56FBBC7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法実施時『レジメンオーダー』を確認すると,投与経路が末梢となっていたが,コメント欄に「ＣＶポートから投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A59F68AD9D64E4BD8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂癌転移性膵腫瘍に対して、開腹膵体尾部切除術を施行し、膵前面ドレーン留置のまま自宅退院となった。 術後3週間...
事例区分:
事故
事例ID:
A6402A6E2E2A933BB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師AはEDチューブ挿入されていることを確認し休憩へ入った。申し送りをうけた看護師Bが12時にEDチュー...
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