事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B83F01D0A24F4A5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は閉塞性細気管支炎のため経鼻カニューラで酸素投与中であった。16時台までは酸素を3L/分で投与しながらSp...
事例区分:
事故
事例ID:
A24877FFC049E2F0D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不明熱精査のために他施設から転院となった80歳代の患者。 入院後、経口摂取が充分ではないことから、経鼻栄養チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A24D3049C49319EA6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔舌癌、歯肉癌にて複数回の手術が行われた。術後、化学療法（Ｐｍａｂ療法）施行された。自宅で幻暈出現後に意識消...
事例区分:
事故
事例ID:
A3459BB16698ED9FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術を施行し経過を見ていたが、術後20日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理と...
事例区分:
事故
事例ID:
A353DBE5452DE21C8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、１０日目に気管挿管チューブに閉塞徴候あり、気管支鏡施行された。気管挿管後、１２日目の夜間より気管吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BAF715C337EA2F4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右気胸がCTにて偶発的に見つかった患者。外来にて、左右誤認し、左胸腔にドレーンを挿入。入院時、右気胸に対し左に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4055F9D3B6C60C8B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理中の患者。前立腺がんがあり前立腺の手術の既往があった。フォーリーカテーテルの挿入困難が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4488131460756057
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入20日目，7:00に夜勤担当看護師がドレーン刺入部を確認した際は，特に異常を認めなかった。9:...
事例区分:
事故
事例ID:
A48C97F83337DBE71
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
集中治療室にて注意深く観察が行われていたが、脈拍、血圧、酸素飽和度が急激に低下した。気管支鏡で確認したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A490B6B9D1FE191A6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:00頃、看護師2名で体位変換後、両上肢抑制の再固定を行った。4:45頃、呼吸器のアラームにて訪室すると自己...
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