事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A153BD894DDBEA3F7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の呼吸・循環状態に大きな異常なく経過。術中フェンタニル12A投与し十分鎮痛がされていること、また従命はとれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DED90813B4A394D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前よりスパイナルドレーンを留置していた。術中三方活栓が開放されており、脳脊髄液が過剰にドレナージされた。術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2404B4256E5FB729
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2481A093FB41920F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳神経外科の手術施行後、17時にICUに転入。末梢静脈点滴（ソルデム3A）について、右下肢は術前日、左下肢は術...
事例区分:
事故
事例ID:
A274C3E8A149C1BD8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A34F442AC24A9920E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鏡視下弁膜症手術の際、肺動脈カテーテル「スワンガンツカテーテル」と心血管組織が一緒に縫合され、手術後に肺動脈カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C086D1F87126CFF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下両側肺部分切除術前に硬膜外麻酔カテーテル留置を行った。術後から左上肢の麻痺が出現した。術後6時間後硬...
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