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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C95DCB1F2C0678D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
敗血症性ショックで入院されやや改善したため、胃管挿入を施行した。右鼻腔から2回トライし入らなかったため、左鼻腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E7917DA9CE950FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療上の必要性より、右鼠径部より中心静脈カテーテルが挿入され、上肢の抑制がなされていたが、抑制が緩んでいた。挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A33565A81F5F3C2E7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指導担当看護師の立会いの下、１年目看護師が14Fr膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入後排尿はなかったが、元々8...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EE19D80E45EDA6A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時35分、看護師Aは患者のオムツ交換後吸引を実施した。SpO2100%。カテーテルマウントを気切部に装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A40DD36C3FDF1A68E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
房室ブロックで緊急入院の患者であり、入院時より落ち着かない様子であった。体外一時ペーシングが挿入され、自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A43AD9E760663B8A9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前5：45、夜勤担当看護師にてデュオドーパ投与開始した。この時点では胃ろうからの接続がきちんとされていること...
事例区分:
事故
事例ID:
A4496E5EF8C14A000
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷にて急性硬膜下血腫認め、血腫除去、外減圧術施行され当院転院搬送された。頭蓋形成術終了し、リハビリ施行、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BB749CC24E20BA8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.午後から会話が困難傾向であり、夕食はいつも通りに摂取できていた。 2.翌日午前3時頃、歩行困難となり、尿失...
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