事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F16994F3E98A5F6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ オプジーボ３６０ｍｇを生理食塩水１００ｍｌを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:
事故
事例ID:
A19AFE8B35543A634
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で出生後胎便吸引症候群と診断される。点滴確保、挿管しジャクソンリースで換気を行いながら当院へ救急搬送される...
事例区分:
事故
事例ID:
A21881FCC9AA6C0FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左膝術後の屈曲制限に対し左膝授動術を施行した患者術後リハビリのために硬膜外カテーテルを留置し抜去後に膿瘍を形成...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DBA15D0C26DFF62
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症に対する腰椎腹腔シャント術の7ヶ月後に自宅浴室で尻餅をつく形で転倒。体幹部CTで腰椎管の断裂を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A40DD36C3FDF1A68E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
房室ブロックで緊急入院の患者であり、入院時より落ち着かない様子であった。体外一時ペーシングが挿入され、自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A41BC2017FDF1869C
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎嚢胞に伴う水腎症を発症しており、透視下にて腎嚢胞にフラワーカテーテルを挿入した。6日後、症状改善し、カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A43AD9E760663B8A9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前5：45、夜勤担当看護師にてデュオドーパ投与開始した。この時点では胃ろうからの接続がきちんとされていること...
事例区分:
事故
事例ID:
A46F950EA872E3F71
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、カテーテル検査開始し左鎖骨下動脈からのAPC、左内胸動脈からのAPCに対しコイル塞栓を行った。検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A4702365A1E69D108
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下膵体尾部切除術施行。およそ1週間後、術後膵液瘻を認め、術後からの膵断端ドレーン（ジャクソンプラットドレ...
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