事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A26D8DBE5FC0E9BCC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末期腎不全に対して維持透析中の患者で、狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。術後、呼吸状態不良による人工呼吸器管...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C4DE723801803E0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ルート確保のため再穿刺を行ったが、十分な脱血ができず、他部位から穿刺しなおした。患者はこれまでもしばしば...
事例区分:
事故
事例ID:
A826FF222C50868EF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始２時間後に収縮期血圧が１００ｍｍＨｇ以下となり、生理食塩水２０ｍｌとエホチール１Ａ １ｍｌ／Ｈで開始し...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BF6EB9B03DADE6F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後8日目で夜間せん妄状態であった。9：20、HR：70、BP：164/68、9：40、血液透析開始。10：4...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0CCBF8A2144DFD4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全に対し維持透析を受けている患者。完全房室ブロックに対して右頚部より一時ペーシングを挿入し、透析当日朝...
事例区分:
事故
事例ID:
AFFB23FE60E292E33
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後気管カニューレ挿入中であった。痰が固く病棟でもネブライザーを使用し頻回に吸引を行っていた。透析室へ移動し...
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