事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10C801C52C595093
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:
事故
事例ID:
A5381A73DA4F54929
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位に体位変換した後、体動が増えた。気管内分泌物が多く、気管チューブが濡れており、テープが剥がれやすくなって...
事例区分:
事故
事例ID:
A62494BC10A2D356A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児（在胎24週4日）超低出生体重児（出生体重655g）のため、気管挿管、呼吸器管理と胃管を用いた経管栄養、...
事例区分:
事故
事例ID:
A688CE947D6E605CE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時32分、SIMV＋PCモードで人工呼吸器管理を行っていた。気管挿管チューブは、マリンクロット2.5mm口元...
事例区分:
事故
事例ID:
A704F75936B4AC097
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、体位変更時に計画外抜管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7B689FC104F1DA33
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０歳男児。出生時から気管挿管し、人工呼吸器管理中。○月１１日からバイタルサインの変動に伴う体動が著明であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E9CA4B3D7A490A1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
円座から後頭部がずり落ちて、気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
AA0A545BB23153D97
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブが浅かったためまき直しを施行。その後に徐脈、酸素化低下があったため、バギングを行ったが、胸の上がり...
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